STF decide que planos de saúde devem cobrir procedimentos fora do rol da ANS, com ressalvas: entenda a decisão

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18), que planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com a decisão, a Corte considerou constitucional obrigar as operadoras a cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS.

A lista da ANS já prevê os tratamentos de cobertura obrigatória, mas, com essa decisão, a Corte considerou constitucional exigir das operadoras a cobertura de procedimentos fora desse rol, desde que cumpridos determinados parâmetros.

Quais são os parâmetros definidos pelo STF?

Para que o tratamento seja autorizado mesmo sem estar previsto no rol da ANS, é necessário que os cinco requisitos abaixo sejam observados de forma cumulativa

• Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;

• Inexistência de negativa expressa ou de pendência de análise de atualização do rol da ANS;

• Inexistência de alternativa terapêutica já prevista no rol;

• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, conforme a medicina baseada em evidências;

• Existência de registro na Anvisa.

E nas decisões judiciais?

Nos casos em que o assunto chegar ao Judiciário, o STF estabeleceu critérios que devem ser seguidos pelos magistrados. O descumprimento pode levar à anulação da decisão judicial.

Entre as principais exigências, estão

• Verificar se o beneficiário solicitou previamente o tratamento à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão na resposta;

• Consultar informações técnicas no banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes de decidir;

• Não fundamentar a decisão apenas na prescrição ou laudo médico do usuário;

• Caso seja concedida uma liminar favorável ao paciente, o juiz deve comunicar a ANS sobre a possível inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Impactos da decisão: avanço ou novos desafios?

A decisão do STF representa um avanço importante para os consumidores, pois amplia a possibilidade de acesso a tratamentos que antes poderiam ser negados pelos planos de saúde, já estabelecendo requisitos sólidos para a aceitação da cobertura pelo plano.

No entanto, surgem alguns questionamentos

• As novas exigências podem dificultar e burocratizar o acesso aos tratamentos?

• Haverá um aumento da judicialização com a necessidade de comprovação de todos os requisitos?

• Os custos adicionais poderão serão repassados aos usuários?

Apesar das incertezas, a decisão é vista como uma conquista, pois amplia a proteção do paciente e fortalece o direito à saúde, ainda que imponha novas exigências, tanto para consumidores quanto para operadoras e para o Judiciário.